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Aspecto Financiero

Situación Laboral

Ciudad

Como piensa financiar sus estudios

Empresa/Institución	Profesión	Horas Semanales
Dirección	Número de Casa	Código Postal
Teléfono laboral	Mail laboral
Área	Cargo Actual

En caso de emergencia avisar a:

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Ingrese su telefono para Urgencias 1: *

Nombre/Teléfono Urgencia 2

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Ingrese su telefono para Urgencias 2:

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Carrera		Promedio
Motivo Abandono

Otros Datos Personales

Nro. Pasaporte		Grupo Sanguineo
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Tiene algún Seguro Médico?	Seleccione cuál Seguro Médico posee:
Consume algún Medicamento?	Seleccione cuál Medicamento consume:

Datos de los padres

Nivel Académico del Padre		Nivel Completo
Nivel Académico de la Madre		Nivel Completo

Información Confidencial

Si tienes una discapacidad o condición (física o cognitiva), te animamos a declararla en este formulario para ofrecerte el acompañamiento y las adaptaciones necesarias. Esta información es confidencial y solo será compartida con el personal autorizado.
Discapacidad Cognitiva			Con tratamiento actual?
Trastorno del Espectro Autista (TEA)
Discapacidad Intelectual
Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)
Dislexia
Discapacidad Física
Auditiva
Visual

PREGUNTAS SOBRE ACCESO A TICs
1.	¿Tiene usted PC en su hogar?
	SI
	NO

2.	¿Tiene usted conexión a Internet en su hogar?
	SI
	NO (pase a la pregunta 4)

3.	¿Que tipo de conexión a Internet tiene Ud. en su hogar?
	64 Kbps
	128 Kbps
	256 Kbps
	512 Kbps
	1 Mbps
	Otro

4.	¿Con qué frecuencia se conecta Ud. a Internet?
	Todos los días
	3 a 5 veces por semana
	Una vez al mes
	Nunca
	Otro

5.	Cuando se conecta a Internet, ¿cuanto tiempo, en promedio, le dedica?
	Menos de 1 hora
	De 1 a 2 horas
	De 2 a 3 horas
	De 3 a 4 horas
	De 4 a 5 horas
	Más de 5 horas

6.	¿Desde qué lugar accede Ud. con mayor frecuencia a Internet?
	Desde mi casa
	Desde un ciber
	Desde la PC de algún amigo o familiar
	Desde un centro de estudios (colegio/universidad)
	Desde el trabajo
	Otro

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